Trong quá trình khám chữa bệnh, khi người dân phải nhập viện điều trị nội trú hoặc cần chuyển lên tuyến trên do vượt quá khả năng đáp ứng chuyên môn của tuyến cơ sở, quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn được bảo đảm đầy đủ theo quy định của pháp luật.
Trạm Y tế là tuyến y tế gần dân, giữ vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu và là điểm tiếp cận đầu tiên của người dân. Trong phạm vi chuyên môn, Trạm Y tế thực hiện khám bệnh, điều trị ngoại trú, quản lý bệnh mạn tính và theo dõi sức khỏe lâu dài cho người dân trên địa bàn. Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn, Trạm Y tế có trách nhiệm đánh giá, chỉ định và chuyển người bệnh lên cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên phù hợp, bảo đảm an toàn và quyền lợi cho người bệnh.
Quyền lợi BHYT khi điều trị nội trú không có giấy chuyển tuyến
Theo quy định hiện hành, trong trường hợp người bệnh cần nhập viện điều trị nội trú, quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào việc có hay không có giấy chuyển tuyến, mà được xác định căn cứ vào tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế tiếp nhận.
Cụ thể, người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT trong phạm vi thanh toán của Quỹ. Các cơ sở cấp cơ bản trên địa bàn tỉnh gồm: Bệnh viện Phổi, Bệnh viện Lão khoa – Phục hồi chức năng, Bệnh viện Y Dược cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh – Cơ sở 2.
Trường hợp người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đã được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025, gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT.
Quy định này nhằm bảo đảm người dân không bị gián đoạn quyền lợi BHYT khi phải nhập viện điều trị nội trú, đồng thời khuyến khích người bệnh kịp thời tiếp cận cơ sở y tế phù hợp khi tình trạng bệnh diễn biến nặng.
Chuyển tuyến khi vượt quá khả năng đáp ứng chuyên môn
Khi người bệnh đến Trạm Y tế khám và được xác định có bệnh lý vượt quá khả năng xử trí của tuyến cơ sở, Trạm Y tế sẽ lập hồ sơ và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng trình tự chuyên môn, bảo đảm người bệnh được chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Việc chuyển tuyến được thực hiện theo Khoản 2, Điều 9, Thông tư số 01/2025/TT-BYT, theo trình tự từ cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu lên cấp cơ bản, sau đó từ cấp cơ bản lên cấp chuyên sâu khi cần thiết. Người bệnh được chuyển tuyến đúng quy định được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo mức hưởng ghi trên thẻ, không bị thiệt thòi.
Do đặc thù hệ thống y tế của tỉnh Quảng Ninh, việc chuyển tuyến từ Trạm Y tế lên các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu được thực hiện theo phân luồng địa bàn cụ thể, bảo đảm phù hợp năng lực chuyên môn, thuận tiện cho người bệnh và thống nhất trong toàn tỉnh.
Có thể khẳng định, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trạm Y tế không làm giảm quyền lợi BHYT của người dân. Ngược lại, khi vượt quá khả năng đáp ứng chuyên môn, hệ thống y tế sẽ chủ động chuyển tuyến kịp thời, đúng quy định, bảo đảm quyền lợi và sức khỏe của người bệnh trong suốt quá trình khám chữa bệnh.
CDC Quảng Ninh
