Trong bối cảnh hệ thống y tế đang chuyển mình mạnh mẽ theo hướng hiện đại, công bằng và hiệu quả, việc đổi mới tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (BHYT) theo cấp chuyên môn kỹ thuật đã và đang tạo ra những thay đổi căn bản. Tại Quảng Ninh, chủ trương tăng cường vai trò của tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là Trạm Y tế (TYT), không chỉ giúp người dân tiếp cận dịch vụ thuận lợi hơn mà còn góp phần giảm tải cho tuyến trên, đảm bảo sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT.
Tái cấu trúc hệ thống khám chữa bệnh theo cấp chuyên môn
Từ ngày 01/01/2025, hệ thống khám chữa bệnh được chuyển từ phân tuyến hành chính sang phân cấp chuyên môn kỹ thuật gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Đây không đơn thuần là sự thay đổi về tên gọi mà là bước điều chỉnh mang tính chiến lược, nhằm phân định rõ chức năng, nhiệm vụ của từng cấp trong toàn hệ thống.
Theo đó, Trạm Y tế và các cơ sở không có điều trị nội trú được xác định là cấp khám chữa bệnh ban đầu, giữ vai trò tiếp nhận, khám sàng lọc, quản lý bệnh mạn tính và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân. Trong khi đó, các bệnh viện có năng lực chuyên môn cao như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy và Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí đảm nhiệm vai trò điều trị chuyên sâu, xử lý các trường hợp bệnh nặng, phức tạp.
Việc phân cấp này không chỉ giúp người bệnh được tiếp cận đúng dịch vụ phù hợp với tình trạng sức khỏe mà còn góp phần giảm áp lực cho tuyến trên, đồng thời phát huy vai trò của y tế cơ sở trong quản lý sức khỏe cộng đồng.
Khám đúng nơi đăng ký ban đầu: Quyền lợi cao nhất tại Trạm Y tế
Một trong những nội dung quan trọng nhất được nhấn mạnh trong tài liệu hướng dẫn là quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám đúng nơi đăng ký ban đầu. Theo đó, nếu người dân đăng ký khám chữa bệnh tại Trạm Y tế và thực hiện khám đúng nơi đăng ký, toàn bộ chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được thanh toán 100%, không phụ thuộc vào mức chi phí.
Người dân đăng ký khám chữa bệnh tại Trạm Y tế và thực hiện khám đúng nơi đăng ký trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được thanh toán 100%
Điểm đặc biệt của quy định này là không áp dụng ngưỡng 15% mức lương cơ sở như tại các cơ sở khác. Điều này đồng nghĩa với việc, dù chi phí khám chữa bệnh nhỏ hay lớn, người bệnh vẫn được đảm bảo quyền lợi tối đa khi khám tại Trạm Y tế.
Ngược lại, nếu đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khác như phòng khám tư nhân, cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, việc được thanh toán 100% mức hưởng theo thẻ chỉ áp dụng khi chi phí vượt quá 15% mức lương cơ sở. Sự khác biệt này cho thấy rõ định hướng của chính sách là ưu tiên tuyến y tế ban đầu, đồng thời khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ y tế ngay tại nơi cư trú.
Khám không đúng tuyến: Chỉ hưởng 50% trong một số trường hợp từ 01/7/2026
Trong thực tế, không phải lúc nào người dân cũng khám đúng nơi đăng ký ban đầu. Đối với các trường hợp tự đi khám không đúng tuyến và không có giấy chuyển tuyến, quyền lợi BHYT vẫn được đảm bảo nhưng có sự điều chỉnh tùy theo cấp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.
Tại các cơ sở cấp ban đầu khác, người bệnh vẫn được thanh toán 100% chi phí nếu mức chi phí thấp, hoặc thanh toán theo mức hưởng trên thẻ khi chi phí cao. Tuy nhiên, tại các cơ sở cấp cơ bản có mức điểm chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm và tại các cơ sở cấp chuyên sâu như Bệnh viện Bãi Cháy hay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, từ ngày 01/7/2026, người bệnh khám ngoại trú không có giấy chuyển tuyến sẽ chỉ được thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Quy định này được xây dựng nhằm tạo sự cân đối trong sử dụng dịch vụ y tế, hạn chế tình trạng người bệnh tự ý lên tuyến trên khi chưa cần thiết, đồng thời đảm bảo hệ thống vận hành theo đúng phân cấp chuyên môn.
Điều trị nội trú và chuyển tuyến: Đảm bảo quyền lợi, linh hoạt theo thực tế địa phương
Đối với điều trị nội trú, quyền lợi của người tham gia BHYT tiếp tục được đảm bảo ở mức cao. Người bệnh điều trị nội trú tại các cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu vẫn được thanh toán 100% mức hưởng theo thẻ trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT, kể cả trong một số trường hợp không có giấy chuyển tuyến.
Bên cạnh đó, cơ chế chuyển tuyến tại Quảng Ninh được tổ chức linh hoạt, phù hợp với đặc thù địa phương. Trạm Y tế có thể chuyển người bệnh lên tuyến trên khi vượt quá khả năng chuyên môn. Đáng chú ý, tại một số khu vực như Hạ Long và Uông Bí, do điều kiện thực tế về khoảng cách và mạng lưới cơ sở y tế, Sở Y tế cho phép chuyển trực tiếp từ Trạm Y tế lên các bệnh viện chuyên sâu như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh hoặc Bệnh viện Bãi Cháy mà không cần qua cơ sở trung gian. Cách làm này vừa đảm bảo đúng quy định chuyên môn, vừa tạo thuận lợi tối đa cho người dân trong tiếp cận dịch vụ y tế.
Điều chỉnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tái phân bổ người bệnh theo đúng năng lực hệ thống
Thực tế triển khai tại Quảng Ninh cho thấy vẫn còn nhiều người dân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện tuyến chuyên sâu dù không thuộc diện ưu tiên. Điều này phần nào xuất phát từ thói quen lựa chọn cơ sở y tế lớn cũng như đặc thù hệ thống trước đây.
Để khắc phục tình trạng này, trong quý II năm 2026, Sở Y tế Quảng Ninh triển khai chuyển thẻ Bảo hiểm Y tế của nhóm hộ gia đình và học sinh không thuộc diện ưu tiên về đăng ký tại Trạm Y tế. Đây là bước đi mang tính nền tảng nhằm tái phân bổ người bệnh theo đúng cấu trúc hệ thống, đồng thời tạo điều kiện để tuyến y tế cơ sở phát huy vai trò trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Trong quý II năm 2026, Sở Y tế Quảng Ninh triển khai chuyển thẻ Bảo hiểm Y tế của nhóm hộ gia đình và học sinh không thuộc diện ưu tiên về đăng ký tại Trạm Y tế
Cùng với việc điều chỉnh đăng ký, ngành Y tế cũng đang từng bước củng cố năng lực cho Trạm Y tế thông qua bổ sung nhân lực, hoàn thiện cơ sở vật chất và mở rộng danh mục kỹ thuật, nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngay tại địa phương.
Có thể thấy, những điều chỉnh trong chính sách khám chữa bệnh BHYT không chỉ mang tính kỹ thuật mà còn hướng tới thay đổi thói quen của người dân. Khi hiểu rõ quyền lợi và quy trình khám chữa bệnh, người dân sẽ chủ động lựa chọn tuyến y tế phù hợp, từ đó vừa đảm bảo quyền lợi cá nhân, vừa góp phần giảm tải cho hệ thống.
Việc ưu tiên khám chữa bệnh tại Trạm Y tế không chỉ giúp người dân được hưởng mức chi trả cao nhất mà còn tạo điều kiện để quản lý sức khỏe liên tục, phát hiện sớm bệnh tật và giảm chi phí điều trị lâu dài. Đây chính là nền tảng quan trọng để xây dựng hệ thống y tế công bằng, hiệu quả và bền vững.
Những quy định mới về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đang mở ra một giai đoạn mới trong tổ chức hệ thống y tế tại Quảng Ninh. Khi người dân hiểu đúng và thực hiện đúng quy định, Trạm Y tế sẽ thực sự trở thành “cửa ngõ” của hệ thống, bệnh viện tuyến trên tập trung cho điều trị chuyên sâu, và toàn bộ hệ thống sẽ vận hành hiệu quả hơn. Đây không chỉ là sự thay đổi về chính sách, mà còn là bước chuyển trong tư duy chăm sóc sức khỏe, lấy y tế cơ sở làm nền tảng, lấy người dân làm trung tâm.
Mạnh Hùng, Ngọc Phượng – CDC QN
