Từ năm 2025, việc triển khai các quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và các văn bản hướng dẫn thi hành đã mang lại nhiều thay đổi quan trọng, theo hướng mở rộng quyền lợi, tạo thuận lợi cho người dân khi khám, chữa bệnh, đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế.
Điều chỉnh phân cấp cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Trước ngày 01/01/2025, hệ thống khám, chữa bệnh BHYT được phân tuyến thành 4 cấp gồm: trung ương, tỉnh, huyện và xã. Từ năm 2025, hệ thống này được điều chỉnh theo hướng phân loại thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, phù hợp với năng lực chuyên môn và yêu cầu điều trị của từng cơ sở y tế.
Tại Quảng Ninh, hiện có 22 bệnh viện khám chữa bệnh BHYT trực thuộc Sở Y tế đã được xếp hạng chuyên môn kỹ thuật, trong đó có 4 bệnh viện cấp chuyên sâu gồm: Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh; 18 bệnh viện cấp cơ bản. Bên cạnh đó, hệ thống 144 Trạm Y tế và các điểm trạm giữ vai trò là cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trên địa bàn tỉnh.
Việc điều chỉnh phân cấp này nhằm nâng cao chất lượng điều trị, tối ưu hóa phân luồng người bệnh, đồng thời bảo đảm người dân được tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh ngay từ tuyến gần dân nhất.
Cùng với việc tổ chức lại hệ thống khám, chữa bệnh, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh tiếp tục duy trì ở mức cao. Đến thời điểm báo cáo, tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt 95,75%, cao hơn chỉ tiêu toàn quốc (95,15%), khẳng định hiệu quả công tác tuyên truyền, vận động và tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh.
Quy định mới về đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu:
Trước đây, người đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương không được hưởng quyền thông tuyến khi khám tại tuyến huyện, xã, gây nhiều bất tiện cho người dân thường xuyên di chuyển.
Luật số 51/2024/QH15 được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024 và Thông tư số 01/2025/TT-BYT đã điều chỉnh quy định về đăng ký và sử dụng nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu theo hướng linh hoạt hơn, lấy người dân làm trung tâm.
Theo đó, từ năm 2025, việc đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tập trung chủ yếu tại các cơ sở cấp ban đầu và một phần cấp cơ bản như Trạm Y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở y học gia đình, trung tâm y tế hoạt động theo hình thức phòng khám. Việc đăng ký tại các cơ sở cấp chuyên sâu được hạn chế, chỉ áp dụng với một số nhóm đối tượng đặc thù như người có công, người từ đủ 75 tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người mắc bệnh cần điều trị dài ngày.
Quy định này nhằm giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trên, đồng thời phát huy vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản lý bệnh mạn tính.
Khám, chữa bệnh ngoại tỉnh vẫn được hưởng 100% BHYT khi có đăng ký lưu trú:
Một điểm mới có lợi cho người dân là từ năm 2025, người tham gia BHYT có thể được hưởng 100% mức chi trả BHYT khi khám, chữa bệnh tại các cơ sở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản khác nơi đăng ký ban đầu, không phụ thuộc địa giới hành chính, nếu có đăng ký lưu trú theo quy định.
Quy định này áp dụng đối với các trường hợp đi công tác, học tập, lao động, thực tập, nghỉ phép, thăm thân hoặc làm việc lưu động giữa các địa phương trong thời gian dưới 30 ngày và đã khai báo lưu trú. Đây là thay đổi quan trọng, giúp học sinh, sinh viên, người lao động và người dân đi lại thường xuyên vẫn được bảo đảm đầy đủ quyền lợi BHYT mà không phải đăng ký lại nơi khám, chữa bệnh ban đầu.
Phân bổ thẻ BHYT hợp lý theo năng lực cơ sở y tế:
Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định rõ việc phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu phải phù hợp với nhu cầu thực tế của người dân và năng lực tiếp nhận của từng cơ sở về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc.
Việc ưu tiên phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở cấp ban đầu giúp nâng cao chất lượng dịch vụ tại y tế cơ sở, giảm áp lực cho tuyến trên và tạo thuận lợi cho người dân khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngay tại nơi cư trú.
Cải cách hành chính BHYT theo hướng thuận tiện, minh bạch
Cùng với các quy định chuyên môn, cải cách hành chính trong lĩnh vực BHYT từ năm 2025 tiếp tục được đẩy mạnh. Các thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT được đơn giản hóa, việc ứng dụng công nghệ thông tin, thẻ BHYT điện tử và liên thông dữ liệu giúp giảm thời gian chờ đợi, tăng tính minh bạch và thuận tiện cho người dân.
Người tham gia BHYT có thể dễ dàng tra cứu thông tin về quyền lợi, cơ sở y tế và quá trình khám, chữa bệnh; việc đăng ký, thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu cũng linh hoạt hơn. Các kênh tiếp nhận và giải quyết phản ánh, kiến nghị được tăng cường, góp phần bảo vệ tốt hơn quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT.
Có thể khẳng định, các quy định mới về BHYT từ năm 2025 đã và đang mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, hướng tới một hệ thống y tế hiệu quả, minh bạch, công bằng, trong đó người dân là trung tâm của mọi chính sách chăm sóc sức khỏe.
CDC Quảng Ninh
